Michelle Budd, DCD, consultante en sécurité des patients chez dentalcorp et Julian Perez, vice-président de la gestion du risque et de la conformité chez dentalcorp
L’emploi approprié des codes de procédure par tous les membres de votre équipe est important sur bien des plans, allant du paiement juste aux dentistes jusqu’à la création d’un historique fidèle des soins fournis aux patients. En revanche, un emploi inapproprié peut mener à toutes sortes de problèmes pour les dentistes ainsi qu’à de mauvaises issues pour les patients. En effet, il s’agit d’une obligation juridique, et ceux ne suivant pas les règlements s’exposent à de graves conséquences. Qu’il soit intentionnel ou effectué par erreur, un mauvais usage des codes de procédure peut entraîner des inconduites, comme les exemples suivants :
1. la facturation de frais excessifs ou déraisonnables pour les services réalisés;
2. la facturation de services qui n’ont pas été réalisés;
3. la soumission intentionnelle d’un compte ou de frais faux ou trompeurs relativement aux services rendus auprès d’un patient;
4. la falsification d’un dossier relativement à l’examen ou au traitement reçu par un patient.
En plus de contribuer aux dossiers des patients, au processus de facturation et au versement rapide des montants dus, les codes de procédure peuvent aussi servir à analyser les diagnostics émis et les traitements effectués par un dentiste, et à faire des comparaisons entre professionnels œuvrant au sein de cliniques semblables. Le ratio du nombre de traitements de canal aux extractions ou celui des obturations de cinq surfaces aux couronnes est très révélateur de la manière dont travaille un clinicien, de sa philosophie envers le traitement et même du profil démographique de ses patients.
Au-delà de la responsabilité réglementaire, l’emploi de codes erronés dans les formulaires de réclamation peut entraîner des conséquences juridiques si un assureur met en doute l’exactitude des procédures soumises. Le fait de déléguer les processus de facturation à un autre membre d’équipe n’excuse pas l’emploi d’un code inapproprié – surtout si l’on observe une tendance de versements excédentaires. Même si un clinicien fournit les soins appropriés, de graves conséquences négatives peuvent se produire lorsqu’un membre de l’équipe administrative est chargé d’attribuer les codes sans qu’il soit adéquatement formé.
Un praticien peut faire face à des mesures disciplinaires lorsqu’un organisme de réglementation dentaire trouve qu’un de ses membres a surfacturé ou surtraité un patient de manière systématique (il peut être difficile de les différencier lorsque les notes cliniques et les dossiers sont mal tenus). De plus, les compagnies d’assurance qui soupçonnent un mauvais usage ou un emploi abusif des codes de procédure ont recours à de multiples options. En voici quelques-unes :
- Enquêter sur les réclamations soumises au cours des deux dernières années ou au-delà. Bien que cela paraisse insignifiant, fournir les informations demandées constitue une tâche très chronophage et exigeante.
- Exiger un remboursement. Il est possible qu’il ne soit pas seulement question du montant excédentaire. La compagnie d’assurance pourrait demander le paiement du montant total au dentiste traitant ou responsable.
- Communiquer avec les patients afin de les informer que le service des fraudes fait enquête. Cette mesure pourrait entacher sérieusement votre réputation et entraîner la perte de patients.
- Radier un dentiste ou une clinique entière. Lorsqu’elle procède à la radiation d’un dentiste, une compagnie d’assurance n’acceptera plus les réclamations soumises par celui-ci. De plus, elle cessera de rembourser les traitements effectués par ce dentiste. Que votre clinique accepte la cession ou non n’a aucune importance. Regagner la confiance d’une compagnie d’assurance, une fois perdue, prend beaucoup de temps.
- Faire un signalement à un organisme de réglementation au sujet d’un fournisseur de soins. Une difficulté auprès d’un fournisseur d’assurance peut se transformer en une enquête portant sur la faute professionnelle par un organisme de réglementation. Le concept de défense du double péril ne s’applique pas dans le cas de votre permis d’exercice. La compagnie d’assurance pourrait même transmettre les cas extrêmes aux fins d’une enquête criminelle.
Il est évident que la surfacturation intentionnelle est inacceptable. Quant au mauvais usage de codes par inadvertance, des stratégies de gestion des risques efficaces sont facilement réalisables. Les conseils ci-dessous aideront les fournisseurs à éviter les situations qui pourraient mener à des vérifications par les compagnies d’assurance. Le respect des lois et le bon emploi des codes qui se trouvent dans le guide des tarifs vous aideront à obtenir une issue favorable si vous deviez faire face à une vérification.
Voici quelques conseils que tous les dentistes devraient appliquer au sein de leur clinique.
Conseil no 1 ‒ Connaissez les signaux d’alarme suivants pour les compagnies d’assurance :
- la prestation d’examens complets effectués en fonction d’une fréquence prédéfinie plutôt que selon un besoin individuel;
- la facturation d’examens urgents ou particuliers lors de rendez-vous d’hygiène dentaire sans leur justification dans les notes de traitement;
- la facturation d’anesthésie locale associée à un détartrage;
- l’utilisation d’un code de désensibilisation pour l’emploi d’un agent anesthésique topique;
- l’emploi d’unités de détartrage ou de polissage qui s’éloignent de la courbe en cloche attendue ou qui semblent être effectuées en fonction de l’âge des patients ou de leur couverture d’assurance plutôt que de leurs besoins;
- la soumission d’une proportion supérieure à la moyenne de réclamations pour des extractions chirurgicales ou pour des traitements de canal compliqués;
- l’emploi d’un code différent pour facturer un même service en raison d’un code approprié non couvert;
- un manque de tentatives appropriées pour recouvrer une quote-part avant de la qualifier d’irrécouvrable.
- un diagnostic pour chaque dent et la raison pour laquelle chaque traitement a été effectué;
- le temps requis pour les services ayant des codes basés sur cette mesure et pourquoi il a été nécessaire, surtout lorsqu’il est question de détartrage, de polissage et d’instructions fournies en matière d’hygiène dentaire;
- une description claire du traitement effectué, y compris les matériaux et les méthodes employés;
- une description des sources de complications qui ont rendu le traitement plus difficile (p. ex., pourquoi un traitement de canal était-il « difficile d’accès » ou de quelle manière a-t-il répondu à la définition de « calcifié »).
- Pourquoi ces dents ont-elles toutes eu besoin d’un tenon radiculaire le jour de la préparation de leur couronne?
- Pourquoi les patients ont-ils toujours besoin de 8 unités de sédation précisément?
- Quelle est la raison pour laquelle vos patients ont besoin d’un examen particulier lors d’un rendez-vous relatif aux obturations qui ont été diagnostiquées lors d’une visite de rappel récente?
- Il est possible que l’on demande aux patients de décrire leur traitement, y compris le temps nécessaire, les complications qui sont survenues et les procédures additionnelles requises.
- Documentez les conversations que vous avez avec vos patients au sujet de leur traitement dans les notes d’évolution.
- Avant qu’ils ne quittent votre clinique, assurez-vous que vos patients comprennent tous les frais de leur facture et les bienfaits de l’intervention.
Conclusion
En tant que fournisseur de soins de santé, le professionnalisme est essentiel lors de vos interactions avec les patients, les compagnies d’assurance, les collègues et toute autre personne croisée dans le cadre de vos fonctions. L’honnêteté et l’intégrité en matière de transactions financières sont des éléments clés d’un tel professionnalisme.
Un des moyens de protéger votre réputation durement gagnée est de vérifier que tous les codes facturés sont appuyés par le traitement effectué ainsi que par les notes au dossier. Il est donc nécessaire d’avoir une compréhension des codes de procédure indiqués dans le guide des tarifs, de participer de manière active afin d’assurer que le processus de facturation de la clinique fonctionne tel que conçu et de veiller à ce qu’aucun code additionnel ne soit ajouté. Facturez de manière honnête et juste, et vous verrez que non seulement tout ira bien, mais vous allez prospérer.